Techniky asistované reprodukce

Techniky asistované reprodukce umožňují těhotenství i párům s diagnózami jako azoospermie, neprůchodnost vejcovodů nebo chámovodů, nebo v případech kdy není možné získat vlastní vajíčka nebo spermie.

Zdroj: http:// www.ivfbrno.cz/

Index:

A. Nitroděložní inseminace (IUI)

• Získání spermií
• Zavedení spermií do dělohy
• Oplodnění v prostředí dělohy / vejcovodů
• Těhotenství a porod

B. Úplný cyklus asistované reprodukce

• Hormonální stimulace vaječníků
• Získání pohlavních buněk
• Mimoděložní oplodnění vajíček
• Transfer (přenos) embrya do dělohy
• Těhotenství a porod

C. Související vyšetření a procedury

• Preimplantační genetická diagnostika (PGD)
• Kryokonzervace spermií, vajíček a embryí
• Dárcovství spermií, vajíček a embryí

Hormonální stimulace vaječníků

2. – 10. den léčebného cyklu – stimulace vaječníků

Vlastní stimulací se rozumí aplikace injekcí do podkoží nebo do svalu. Přesné dávkování injekcí a délka stimulace jsou uvedeny v rozpisu léků, který obdrží pacientka při vstupním vyšetření.

Injekce obsahují hormon FSH  – folikulostimulační hormon, který podporuje tvorbu a zrání vajíček (oocytů). Injekce se aplikují denně, zpravidla od 2. dne menstruačního cyklu, po dobu asi 10 dnů.

Pro zlepšení účinku injekcí s FSH se současně aplikují preparáty ze skupiny tzn. GnRH – analog (agonistů nebo antagonistů) gonadoliberinů. V některých protokolech se doplňuje stimulace vaječníků rekombinantním LH (Luveris inj.).

Podle způsobu kombinace těchto léků se rozlišuje několik typů stimulačních protokolů:

1. Dlouhý protokol s agonisty GnRH:

Synarel 8 ml – nosní spray se aplikuje denně od 21. dne menstruačního cyklu předcházejícího léčebný cyklus v dávce 2x 2 vstřiky po 12 hodinách (ráno a večer).

Dipherelin SR 3 mg, Decapeptyl Depot nebo Zoladex depot 3,6 mg – tyto depotní injekce se aplikují jednorázově 18.–21. den menstruačního cyklu předchozího vlastní  léčebný cyklus.

2. Krátký protokol s agonisty GnRH:

Synarel 8 ml – nosní spray se aplikuje denně od 2.–3. dne menstruačního cyklu v dávce 2x 2 vstřiky po 12 hodinách (ráno a večer).

Decapeptyl 0,1 mg – podkožní injekce, které se aplikují podle rozpisu od zahájení stimulace vaječníků.

3. Protokol s antagonisty GnRH:

Orgalutran 0,25 mg nebo Cetrotide 0,25 mg – injekce se aplikuje 1x denně do podkoží od 7.–8. dne léčebného cyklu. V případě aplikace Cetrotide 3 mg je účinek 5 dní.

4. Nativní/přirozený cyklus

Jako nativní/přirozený cyklus (anglicky také „IVF lite“) se označuje postup, při kterém se vajíčka získávají  bez hormonální léčby nebo jen s minimální stimulací vaječníků. Cílem je snížení zátěže ženy, nižší riziko vedlejších účinků podávaných léků, nižší náklady a zisk menšího počtu vajíček. Úspěšnost se pohybuje v rozmezí 25–35 %.

Metoda je určena ženám:

• při vyšším riziku hyperstimulačního syndromu
• při obavách z vedlejších účinků léčby nebo metody IVF
• se syndromem polycystických ovarií
• v případě vyčerpání výkonů hrazených zdravotní pojišťovnou
• ženám, u kterých není vhodné provést intrauterinní inseminaci z důvodu nízké kvality spermií partnera

670 / 5,000

V indikovaných případech zlepšuje odpověď vaječníků na stimulaci a snižuje riziko hyperstimulačního syndromu použití tablet metforminu (Siofor tbl.). Tato látka zlepšuje využití glukózy v buňkách, upravuje tvorbu hormonů ve vaječníku a usnadňuje uvolnění vajíčka. Předpokladem užívání je dobrá snášenlivost léku bez vedlejších komplikací.

8. – 10. den léčebného cyklu – kontrolní vyšetření

Odběry krve, ultrazvukové vyšetření, konzultace s lékařem pro určení dalšího postupu stimulace a data další kontroly.

Zpět na začátek

Získání pohlavních buněk

Získání vajíček

Časování odběru vajíček

Podle výsledků ultrazvukového vyšetření a podle hormonálních hladin je každé pacientce individuálně určen optimální termín pro odběr vajíček. Odběr vajíček se provádí pod kontrolou ultrazvuku přes pochvu. Zpravidla v celkové anestezii, nejčastěji mezi 12.–17. dnem cyklu. Termín je upřesněn lékařem minimálně s dvoudenním předstihem.

Príprava ovulácie

Příprava ovulace

Vlastnímu odběru vajíček předchází aplikace preparátu hCG (Pregnyl inj. nebo rekombinantní Ovitrelle inj.) do podkoží. Přesný čas aplikace a dávka injekce je stanovena opět individuálně. Dodržení času a dávky je zásadní pro správné zrání vajíček!!!

Za 34–36 hodin po této injekci, ještě před ovulací, je proveden odběr vajíček. K odběru vajíček se dostavte nalačno, bez šperků a odlíčená.

Získání spermií

Partner se ráno dostaví k odběru spermií. Je vhodná 2–3 denní pohlavní abstinence před výkonem.

Chirurgický odběr spermií – MESA/TESE

V případech, kde nejsou v semenu přítomny žádné spermie (azoospermie), lze provést jejich odběr z nasemeníku (MESA – micro-surgical epididymal sperm aspiration) nebo ze semenotvorných kanálků semenu (TESE – testicular sperm extraction). Výkon provádí v celkové narkóze urolog po předchozím interním a urologickém vyšetření.

Zisk spermií při retrográdní ejakulaci

Retrográdní nebo zpětná ejakulace je stav, kdy je semeno vystříknuto při orgasmu opačným směrem do močového měchýře. Postihuje přibližně 2 % mužů a mezi nejčastější příčiny patří ochabnutí nervů ve svalu, který za normálních okolností uzavře v průběhu ejakulace vstup do močového měchýře.

Často se vyskytuje u mužů po prodělaném poranění páteře, operaci na prostatě, u mužů s diabetem, roztroušenou sklerózou nebo po radikálním odstranění lymfatických uzlin v důsledku testikulárního tumoru.

V takových případech lze spermie získat z moči, zpracovat a použít pro oplodnění metodami asistované reprodukce.

Zpět na začátek

Zavedení spermií do dělohy (IUI)

Principem IUI je zavedení spermií separovaných (oddělených) od seminální plazmy do děložní dutiny. Zavedení spermií se provádí v době, kdy u ženy dochází k uvolnění vajíčka z vaječníku – ovulaci.

Příprava na IUI je možná několika způsoby:

• Provedení úkonu v přirozeném nestimulovaném cyklu.
• Stimulace činnosti vaječníků tabletami klomifencitrátu.
• Stimulace vaječníků injekcemi folikulostimulačního hormonu (FSH).

Aplikace injekcí se zahajuje od 3. dne menstruačního cyklu. Monitorování stimulace vaječníků se provádí obdobným způsobem, jako při monitorování IVF cyklu.

Optimální způsob přípravy pacientky určuje lékař po dohodě s pacientkou.

Blížící se ovulaci zjišťujeme pomocí ultrazvukového vyšetření přibližně 12. den cyklu, podle výsledku se stanoví termín aplikace hCG (nejčastěji injekce Pregnylu).

Vlastní intrauterinní inseminace se provádí ambulantně. Ve stanovený den se partner dostaví k odběru semene do andrologické laboratoře. Po zpracování spermií lze provést IUI. Zpracované spermie jsou zavedeny tenkou soupravou do děložní dutiny. Pro intrauterinní inseminaci lze použít sperma partnera nebo dárce. 

Pokud se v očekávaném termínu nedostaví menstruace, je proveden těhotenský test z krve.

Zpět na začátek

Mimoměložní oplodnění vajíček

Příprava vajíček a spermií

Odebraná vajíčka jsou v laboratoři oddělena od okolních buněk a připravena k oplodnění. Před oplodněním může být provedena selekce vajíček s nejlepší šancí na vznik úspěšného těhotenství.

Úprava semene spočívá v odstranění nepotřebného buněčného materiálu a seminální plazmy v procesu zvaném promývání semene. Pokud spermie pocházejí od dárce, obvykle jsou zpracovány před zmrazením, a jsou již připraveny k použití.

In vitro fertilizace – IVF

IVF je klasická metoda mimotělního oplodnění. Získaná vajíčka jsou umístěna do zkumavek s kultivačním médiem a následně oplodněna přidáním zpracovaných spermií. Metoda je doporučena při normálních nebo jen mírně snížených hodnotách spermiogramu.

Metoda IVF umožňuje přímo hodnotit schopnost spermií oplodnit vajíčko. Současně se hodností také přežívání spermií po 24 hodinách společné kultivace s vajíčky (test přežívání spermií – TPS).

Mikromanipulační techniky – ICSI, AH

Jde o laboratorní techniky odborně a technicky náročné, které se provádějí pomocí mikromanipulačního zařízení.

Podstatou mikromanipulací je práce s jednotlivými vajíčky a spermiemi nebo embryemi pod mikroskopem pomocí speciálních skleněných mikropipet.

Intracytoplazmatická injekce spermie – ICSI

Metoda spočívá v přímé injekci jediné spermie do cytoplazmy zralého oocytu. Vybraná spermie je znehybněna, nasáta do mikroinjekční pipety a pomocí mikromanipulačního zařízení vpravena do oocytu.

Indikací pro použití ICSI je:

1. Nízká koncentrace a/nebo pohyblivost spermií.
2. Získání spermií chirurgickým odběrem z varlete nebo varlete.
3. Potřeba provedení preimplantační genetické diagnostiky na vzniklých embryích (PGD).
4. Selhání oplodnění vajíček v předchozích cyklech.

Nie všetky vajíčka, ktoré sa pri odbere získajú, sú kvalitné a teda schopné oplodnenia a následného vývoja. Počet oocytov, ktoré sa budú touto metódou oplodňovať, závisí od priania páru a na počte a kvalite získaných vajíčok. Oplodnené vajíčka sa vyvíjajú na embryá.

Kultivace embryí

Po klasické kultivaci lze zavést do dělohy embrya ve stádiu 2 až 4 buněk, tzn. po 48 hodinách po oplodnění. V této době ještě není možné spolehlivě označit embrya s omezenou schopností dalšího vývoje.

Prodloužená kultivace umožňuje kultivovat oplodněná vajíčka až 120 hodin.

Provádí se ve speciálních médiích. Délka kultivace je u každé pacientky individuální. Záleží na kvalitě embryí, rychlosti jejich rýhování a také na přání pacientky. Tří až pětidenní kultivace umožňuje delší sledování vývoje embryí. Lze tak dosáhnout v některých případech až stadium blastocysty. Snížíme tak pravděpodobnost zavedení embryí s omezenou schopností buněčného dělení.

Během PK lze provést genetické vyšetření embrya.

Některé výsledky dokazují vyšší procento dosažených těhotenství po transferu embryí s prodlouženou kultivací.

Asistovaný hatching – AH

Tato mikromanipulační technika se  provádí na embryích před jejich přenosem do dělohy Princip metody spočívá v šetrném otevření obalu embrya (zona pellucida) mikropipetou.

Vytvoření otvoru umožní snazší uvolnění embrya ze zona pellucida. Cílem je zvýšit úspěšnost uchycení (implantace) embryí v děloze.

Zpět na začátek

Transfer embrya (ET)

U embryotransferu se obvykle zavádějí do děložní dutiny dvě embrya pomocí speciální transferové soupravy. V případě vyššího věku ženy s opakovaným předchozím neúspěchem ET lze zavést nejvýše tři embrya.

Zavedení embryí do děložní dutiny lze kontrolovat pomocí ultrazvuku. Tento postup je využíván především při obtížnějším přístupu do děložní dutiny.

Zpět na začátek

PGD (Preimplantační genetická diagnostika)

PGD je metoda včasné prenatální diagnostiky, vázaná na techniky asistované reprodukce. Genetickým vyšetřením jedné nebo dvou buněk (blastomer) odebraných z vyvíjejícího se embrya lze odhalit genetické abnormality zárodku. Více informací...

Zpět na začátek

Kryokonzervace

Zmrazování embryí

Kryokonzervace je proces šetrného zmrazení embryí. Cílem je uchovat embrya vzniklá po mimotělním oplodnění v následujících případech:

1. Po oplodnění vznikne více kvalitních embryí, než je vhodné přenést do dělohy.
2. Na základě laparoskopického nálezu je doporučeno transfer odložit pro riziko mimoděložního těhotenství. Transfer rozmražených embryí lze provést po chirurgické léčbě.
3. Pokud se v průběhu stimulace u pacientky vyvine tzv. hyperstimulační syndrom. Vzhledem k možným následným komplikacím je vhodné odložit transfer do doby úplného uklidnění vaječníků.
4. Nečekané zdravotní, organizační nebo technické problémy neumožňující provedení transferu.
5. Kryokonzervace embryí v programu dárcovství.
6. Uchování embryí před radioterapií nebo chemoterapií.       

Embrya jsou zmražená po dvou až třech a jsou skladována v kontejnerech s tekutým dusíkem.

Přenos embryí po rozmrazení – KET

Den provedení kryoembryotransferu (KET) je stanoven po přípravě děložní sliznice pomocí hormonálních tablet. Embrya jsou po rozmrazení 22–48 hodin kultivována. Lze tak pro transfer vybrat embrya, která se po rozmrazení nejlépe vyvíjejí. Tato jednodenní kultivace je bezplatná a zvyšuje úspěšnost KET.

Zpět na začátek

Dárcovství

Program dárcovství oocytů

Umožňuje těhotenství ženám s poruchou tvorby vlastních vajíček. Jedná se o ženy s předčasným selháním vaječníků nebo o ženy s genetickou zátěží ao ženy po chirurgickém odstranění vaječníků. Darované vajíčko je oplodněno spermiemi partnera a vzniklá embrya jsou transferována do dělohy žadatelky-příjemkyně.

Kdo může být dárkyní vajíček?

Dárkyní oocytů mohou být zdravé ženy ve věku 20 až 32 let, stimulované výhradně pro tento účel, nebo pacientky IVF programu, u kterých se získá větší počet vajíček.  Ve všech případech je zachovávána anonymita dárkyně i příjemkyně.

Program dárcovství embryí

Program dárcovství embryí je určen pro páry, kterým nelze jinými metodami asistované reprodukce pomoci k dosažení vlastního dítěte (absence produkce zárodečných buněk u obou partnerů, genetická zátěž).  

Kdo může být dárcem embryí?

Darovaná embrya jsou získána oplodněním darovaných oocytů spermiemi dárce, nebo od párů z programu asistované reprodukce. Jedná se o embrya pacientek, která zpravidla již po úspěšné terapii porodila ao další těhotenství už nemají zájem.

Požadovaná vyšetření dárců:

1. Nezatížená rodinná a osobní anamnéza.
2. Normální genetické vyšetření.
3. Negativní krevní testy (HIV, HBsAg, anti-HCV, TPAH, RRR), opakované po 180 dnech od odběru k vyloučení přenosu infekčních chorob.

Příjemkyně darovaných oocytů nebo embryí:

• Na základě konzultace s lékařem v ambulanci CAR nebo ve specializované ambulanci je pacientka vedena na seznamu příjemkyň darovaných oocytů nebo embryí.
• Doporučujeme zmrazit sperma partnera čekatelky, aby bylo k dispozici v andrologické laboratoři na oplodnění darovaných oocytů.
• Existuje také možnost oplodnění darovaných vajíček spermiemi z čerstvého odběru. Je nutné zvážit reálnost a spolehlivost příjezdu partnera k odběru v kterýkoli den.

Podrobnější informace o organizačních opatřeních programu darovaných vajíček a embryí poskytne lékař ve specializované ambulanci a lékaři v embryologické laboratoři.

Zpět na začátek

Těhotenství po asistované reprodukci

Od přenosu embryí do dělohy se podporuje nidace (uhnízdění) embryí aplikací gestagenů (Duphaston tbl, Utrogestan cps) nebo vaginálního gelu Crinone 8%.

Po transferu se provádí těhotenský test. Tuto zkoušku je vhodné provést 12. den po embryotransferu iv případě krvácení, které nevylučuje možnost začínajícího těhotenství! 

Pokud je močový test pozitivní, provádí se odběr krve ke stanovení těhotenského hormonu (hCG). Při  začínajícím těhotenství či jakýchkoli problémech doporučujeme kontrolu nebo hospitalizaci.

Těhotenství se sleduje do potvrzení nitroděložního uložení těhotenství, stanovení počtu vyvíjejících se zárodků a důkazu srdeční akce plodu.

Při dosažení těhotenství se provádí prenatální diagnostika vrozených vývojových vad ve 12., 16. a 20. týdnu těhotenství na ultrazvukovém pracovišti.

Zpět na začátek